Ytersättning


Ytersättningar finns idag i 15 olika modeller/fabrikat
Namnen
Efter ytersättning (med BHR m.m.) finns även BMHR mellanlösningen
BMHR
BHR > THR

På bilderna ovan visas: BHR, BMHR, Conserve Plus, Onlay, Adept, MIHR, Durom, ReCap, Cormet, Mitch TRH, Bionik, Accis, ASR, Icon och Dyna MOM, några av dagens ”ytproteser”.

Ytersättning

Hip Resurfacing versus Total Hip Replacement

Ytersättning, också Hip Resurfacing eller HR är en operationsmetod som ortopeden Derek Mc Minn i Storbritannien bland andra vidareutvecklade för tillämpning vid höftartros och andra höftproblem. Den här metoden och tillhörande ”ytersättningsprotesen” som i Derek Mc Minns fall döptes till BHR (Birmingham Hip Resurfacing) har många viktiga fördelar over traditionella (THR) proteser. En patient som Keith Brewster som har fått både typer ger klart besked om vilka av proteserna som ger honom minsta besvären, minsta begränsningar och dessutom känns mest naturligt. En traditionell protes kommer att påminna dig ofta om att den finns, bland annat genom vissa begränsningar som du har fått hålla dig till.

En röntgenbild från Keith Brewster. Vänster i bilden en modulär ”THR” och höger en ytersättningsprotes.

Tyvärr upplyser man svenska patienter inte alls eller mycket dåligt om förekomsten av ytersättning som protes och metod och dess stora fördelar när en höftoperation behövs. Varför patienter inte får höra om ytersättningsproteser och varför bara ett få antal ytersätningsoperationer gjordes i Sverige, kan bero på:

  • Okunskap bland läkarna om HR metoden eller för lite vidareutbildning.
  • Högre kostnader än för traditionella höftproteser.
  • Man är så van vid traditionella höftproteser att allt nytt är bara besvärligt.
  • Allmän konservativ svensk sjukvårdssystem: det avvaktas för ofta resultat från utländska instanser som FDA i USDA.
  • Det finns för få läkare som är utbildade för metoden eller så ’glöms’ det bekvämt att nämna ytersättning som alternativ.
ytersättning och modulär protes

en ytersättning och en modulär traditionell protes

 

Röntgenbilderna bredvid visar hur traditionella höftproteser hoppade ur leden hos patienter. Detta och andra problem med konventionella höftproteser hände mycket för patienter som opererades i vissa svenska sjukhus enligt en rapport utgiven sent i 2006.

image008image010

 

Fördelar med ytersättning över traditionella metoden:

Bara lite sjuk eller sliten benmassa tas bort tills det passar i protesen, i stället för at såga bort hela benhalsen med ledkulan.

Benets ställning kan inte längre ändras av misstag. Med den här metoden (ytersättning) kan din fot därför inte längre komma att peka för mycket inåt eller utåt (toe-in / toe-out), såsom kan hända med en traditionell höftprotes. Benhalsen behåller exakt samma position som den alltid har varit i sedan skelettet växte färdigt. Dina benrörelser begränsas inte längre med en ytersättningsprotes.
Du kan sitta med korsade ben utan att behöva vara rädd för att höften hoppar ur leden såsom kan hända vid traditionella protesen (bilderna ovan är exempel på sådana händelser med THR).

Benlängden förblir korrekt. Efter en operation med ytersättning blir dina ben inte längre eller kortare. En korrektion av benlängden som en kirurg medveten kan påverka är i för sig också mycket begränsad. En protes av den här typen har en mindre stor metallyta som kommer i kontakt med kroppen och eventuella metallallergier bör vara mindre. Men det ena och andra beror också på storleken av protesens skaft som väljs.

Med en Hip Resurfacing protes (ytersättning) i kroppen håller du alltid möjligheten kvar för en primär THR protes senare i livet, om HR protesen tvärtemot förväntningarna skulle ge problem. Om något skulle hända med dit ben, exempelvis vid en svår olycka och lårbenshalsen går av, då har du möjligheten att få en traditionell THR protes och kan du leva vidare med den tills dess att omoperation behövas (som vanligt vid THR proteser). Hade du från början fått en THR protes och fått den här olyckan då hade chansen varit stor att ditt ben skadades så allvarligt att inte ens en THR revisionsoperation skulle ge bra resultat. Lårbenshalsen fungerar ibland som en ”shear pin” också kan göra i olika mekanik.
Ingen av alla flera hundratusentals HR proteser som finns i patienter världen över har sedan dess visat upp den formen av slitage som vissa ortopeder framstår som en möjlighet. En mycket lång livslängd verkar därför rimlig utifrån det vi vet från förgångna åren. Men det är livsviktig att delarna från protesen sätts in helt korrekt, vinklarna bestämmer helt hur protesen kommer att hålla sig. Det här kan och får bara överlåtas till äkta ytersättningspecialister!

En HR höft känns mycket mer normalt/naturligt och gången blir helt normal igen. Vävnader högst upp på benet skadas inte längre i samma mått. Circumflex och andra ådror på benhalsen behålls för normal blodcirkulation och näring av benet. Däremot kan viktiga ådror tas bort och offras vid den avsågade och kastade lårbenshalsen i THR metoden.

Märgkanalen i benet rörs inte alls vid en HR protes, däremot öppnas den och tas märgen helt eller delvis bort vid en THR protes. Märgkanalen i lårbenet är ett av kroppens viktiga förråd för märg som i sin tur har som uppgift att producera röda och vita blodkroppar. När så mycket märgförråd tas bort måste det ha märkbara konsekvenser, framförallt om man redan har en blodsjukdom eller om man råkar för en annan sjukdom och där blodets kvalitet per definition har en avgörande funktion.
Lossning av en HR protes några år efter operationen har inte förekommit. I fall där ett problem uppträdde var det oftast direkt efter operationen eller högst 2 år efteråt och nästan alltid på grund av fel som kirurgen begick (okunnig ortoped med för lite erfarenhet?). Lossning och förslitning av THR proteser är däremot mycket vanligt och chansen ökar med åren, det hände min egen mor till exempel.


Bilden till vänster visar skillnaderna i benmassan som behövs ta bort. Vid en THR protes är det mycket mera än vid en BHR och andra HR proteser.

Copyright: Dr. Koen De Smet, Belgien / edited from video by Ron van Mierlo

ben som tas bort vid traditionell och ytersättning metoden

till vänster det som tas bort vid en traditionell höftprotes, till höger det som tas bort vid ytersättning


Den här bilden visar ådrorna på benhalsen som står för näringen av benet. Röda linjen visar där man sågar av benhalsen, allt höger om linjen försvinner vid THR metoden och stannar kvar vid HR metoden.

Exempel på fördelarna med HR:
Det finns många exempel på utländska idrottsmän och kvinnor som har återställt sig helt efter en HR operation. Några har kommit med igen i nationella och internationella tävlingar. Detta var och är ett okänt fenomen för personer med en THR höft.

 

image006-150x150


Några namn och länkar i sammanhanget värda att följa:

David Walker: En judo världsmästare från Storbritannien som vann över 30 medaljer till efter hans HR operation i 1999, även en internationell silvermedalj. Video på honom kan tittas på från Mr.Mc Minns hemsida: http://www.mcminncentre.co.uk/flash/
Jim Roxburgh: Praktiserade kampsport under 32 år. En berättelse på hans fall, inklusive några bilder från efter HR operation på hans två höftleder hittas i menyn under ”Patienter berättar”, eller klicka på: ”James Roxburgh”.
Floyd Landis: Tour de France ledaren år 2006, opererades 27 sept. 2006.
William Starret: En balletdansör som fortsatt karriären 6 monåder efter operationen
Vid behov kan jag visa några andra exempel på patienter med HR höftproteser som deltar i intensiva former av idrott.

En svensk länk:

Informationen bakom följande länk kan vara intressant att läsa:
Ortopediskt Magasin 2006 Nr. 1

Att fundera på:

Det har varit min erfarenhet att sjukvårdssystemet i Sverige styrde patienter hela tiden mot traditionella höftproteser och sällan nämnde sällan något om möjligheterna som ytersättningsproteserna bjuder. Beviset för detta finns även i alla Svenska Höftregistrets årsrapporter, där det tydligen syns i antalen årliga utförda operationer med såväl ytersättningsproteser som traditionella. Operationen för en ytersättningsprotes är dyrare, dels därför att många speciella verktyg behövs och därför att den inte utförs så ofta än, dessutom måste operationssalen omorganiseras speciellt för den operationen av den här typen. Under tiden att operationen fortfarande gjordes i Sverige hörde jag jämt från läkarna som hade sagt: ”du är för ung för en höftoperation”. Med detta fattade jag att man bara funderade på en operation med en traditionell THR protes, som jag tillbaka i 2006 ändå inte ville ha! Genom att ’glömma’ eller dölja ytersättningsmetoden låter man lida patienter helt i onödan, jag har skrivelser från otroligt många höftpatienter som bevisar samma sak. Genom läkarnas fördröjning och kanske okunnighet kan många patienter som egentligen var mycket lämpliga för en ytersättning till slut bli för sena för en sådan genom för stora skador i höftleden som omöjliggör användning av den fina protesen. Du som patient får därför ”ta tjuren vid hornen” och undervisa dig själv om ytersättningsmetoden och relaterade saker, till exempel genom all information som hittas ute på nätet (mest på engelska). Har du där emot kontakt med en läkare som vågar ta upp ämnet ”ytersättningsproteser” då kan du prisas lyckligt, det är är undantag!

Det är inte tanken att trycka ner alla personer som har eller ska få en traditionell protes (THR). Större skador, en sjukdom eller avvikelse i höftleden, ibland redan från födelsen kan göra dig olämplig för en ytersättningsprotes. Men försäkra dig bara genom en ”second-opinion” från en annan eller kanske till och med flera läkare med bevisad stor erfarenhet inom just HR operationer att dina röntgenbilder och din situation verkligen säger att en ytersättningsprotes skulle vara helt utesluten i ditt fall! Jag råder gärna några specialiserade ortopeder för en ”second opinion”.


Hip Resurfacing för vem?

Inledning:

HR eller Hip Resurfacing är en operationsmetod varmed en så kallad ytersättningsprotes placeras i höften, i normala fall bestående av två delar: en del som placeras i bäckenet, som blir ”ledskålen” och en annan del som sätts på benets ledhuvud som blir nya ytan på kulan (se bild 3 nedan). Metoden som Sir John Charnley redan uppfann i 1950-talet vidare utvecklades av doktor Mc Minn från Birmingham i Storbritannien och kallades sedan ”Birmingham Hip Resurfacing” Idag finns det flera fabrikat för samma typ av protes och är beteckningen ”Hip Resurfacing” mer korrekt som beskrivning för metoden, men även HSR eller Hip Surface Replacement används ibland. Se även alla andra 15 beteckningar längst up i listan som hittas under ”Terminologi” i menyn.

Durom

 

Ett exempel:
Här syns HR protesen från tillverkaren Zimmer, den här modellen kallas ’Durom’. Durom proteser används också i Sverige,

ytersättning

ytersättning

ytersättning

Det unika med ytersättning är att man inte längre behöver skada patientens ben såsom är fallet vid traditionella proteser med sina långa skaft i benet, i en THR eller THA operation (se bild 4 nedan). I stället för att såga av och slänga benets höftkula eller benhalsen så bearbetas med HR metoden bara slitna eller sjuka höftkulan med speciella fräsverktyg och sätts en ihålig metallkula dit som i form mest liknar en halv tennisboll med i mitten ett litet stift, se vänstra delen på bilden ovan. I bäckenet placeras i normala fall en skål (till höger på bilden ovan) av samma metall som passar exakt ihop med den nya metallkulan på benet och ihop blir ett perfekt ”glidpar”. Kulan och den tillhörande bäckenskålen finns i många storlekar, den selekteras så att den stämmer överens med måttet som patientens naturliga höftkula hade. Detta medför att patienten inte kommer att märka någon skillnad i beteende i leden.

ytersättning


 

image12

 

1: vanlig höftled utan protes
2: Hemi Resurfacing (aktas! …. skadar brosket i bäckenet i hög takt)
3: Hip Resurfacing (HR)
4: traditionell protes (THR)
5: (här bredvid) den nyaste BMHR protesen från Mr. Mc Minn

image007120

Det har även funnits en metod som kallas ”Hemi Resurfacing” varvid ingen bäckenskål användes alls (se bild 2 ovan), men den fungerade inte bra och slet mycket på brosket i bäckenet och krävde ändå en bäckenskål senare i ännu en operation.

HR implantat i sin nuvarande form har varit på marknaden under ungefär 16 år och användes i Sverige blygsamt i kanske tre år nu. Till och med år 2009 har ungefär 1326 av dessa implantat används i vårt land och sedan även hos ett antal svenska patienter som åkte utomlands för att få sina HR implantat där. HR implantat använder en teknik som heter: MoM eller Metal-on-Metal (metall på metall). MoM tekniken som är helt ny för HR implantat har redan kunnas testas vid patienter som tidigare fick en protes av den typen som används vid THR (Totall Hip Replacement) och som i många fall också använde sig av MoM tekniken. MoM höftprotesens legering består huvudsakligen av kobolt, krom och molybden och sedan hittas mindre mängder av nickel, järn, mangan, kol, silicium och kväve. Mellan protesmärken finns det små olikheter i legeringen, hur proteser görs och vilka eventuella värmebehandlingar produkterna får. Det som den ena tillverkaren framför som fördel kan en annan tvärtom anse som nackdel.

Hur som helst, faktum är att det inte finns någon rapportering från praktiken än där MoM BHR proteser eller MoM THR proteser från det ena eller andra märke har visat upp slitage, alla är än så länge lika bra i den bemärkelsen! Eventuella skillnader i slitage måste visa sig i framtiden. Det har däremot uppstådd problem med Durom och ASR implantat, det beskrivs här på sajten.
Som möjlig nackdel för HR proteser nämns nästan alltid ”metalljoner” som skulle kunna uppstå i höftleden under tiden och kanske kunna leda till problem. Detta är i min åsikt orättvist att framföra som nackdel för just den här protesen. Moderna versionen på proteser i arm/skulderleder och THR höftproteser med stor ledkula använder nämligen exakt samma typ av MoM teknologi och samma metaller, fast i dessa fall oftast utan att nämna något om möjliga problem med metalljoner….lustig!

HR möjligt för vem egentligen?

I princip är HR tillämpbar på alla vuxna patienter, viktig är att skelettet har hunnit växa färdigt först. HR metoden råder man speciellt för yngre och rörliga eller aktiva personer. Om bara viljan, kunskapen och erfarenheten finns hos läkaren visar praktiken emellertid att metoden kan tillämpas nästan oberoende av ålder. Patienter från 14 till hela 78 år har i världen fått HR proteser och det talas om en man på 90 år som snart ska få en HR!
Naturligtvis ska det finnas riktiga grunder innan man bestämmer sig att utföra en HR operation eller vilken operation som helst, allt ska göras först för att undvika en operation. Men när smärtorna och begränsningar ökar och börjar ta orimliga former kan med stöd av röntgenbilder och eventuellt en MRI utvisas om en operation av något slag behövs. Hip Resurfacing är då ett av några alternativ som i första hand ska funderas på och definitivt inte traditionella THR protesen, den bör funderas på allra sist!
Hur mycket tid som passerar efter att något höftproblem först upptäcktes tills dess att höften opererades skiljer mycket från person till person. Men smärtnivån och under vilka omständigheter smärtorna uppstår styr en hel del. Så kan smärtor uppstå medan du sitter eller går, i vissa ställningar, mitt på natten under sömnen, medan du simmar osv. Även andra problem tas med i övervägningen, till exempel om benet hoppar ur leden, om den verkar fastna under vissa förhållanden och mera. Också din ålder och vilka dagliga uppgifter du utför kan snabba upp eller tvärtom flytta fram en operation. Man kan även (felaktig) välja bort dig helt som HR kandidat om du är äldre. Man kalkylerar då att det skulle räcka med en vanlig och 40 000 Sek billigare THR protes som förhoppningsvis håller dina 10 till 20 sista levnadsår.

Alla patienter är olika så det finns inget entydigt svar om vilket ingrepp som behövs just i ditt fall men specialisten bör råda dig ingreppet som bäst passar din situation och inte det som är billigast eller det som han har just mest erfarenhet med. Annars ska det skrivas en remiss till en annan läkare med erfarenhet i det andra området.
Tyvärr finns det där det gällande HR proteser en del okunskap bland läkarna och tas en HR proteser inte så ofta med i deras funderingar, det är just då att din egen kunskap om HR kan hjälpa till! Med andra ord, alla ortopeder skulle i första hand satsa allt på en HR protes för varje patient och bara falla tillbaka till en traditionell THR protes om du är ett särskilt svårt fall som verkligen är helt olämpligt för HR.
Som framgår från ovan finns det gränser för det som är möjligt, men kom ihåg: till slut kan bara en på HR metoden specialiserad ortoped ge dig ett korrekt svar om tillämpning av HR eller THR för just ditt fall. Fråga mig gärna om du vill ha uppgifter på en sådan specialiserad läkare i Sverige eller utomlands.

Idag finns det personer från 14 till 78 i ålder med en eller två HR proteser men patienterna som hjälptes i Sverige finns förmodligen mest i mitten av skalan, beroende på lägre erfarenhet med metoden här hemma (man tar inte alla tuffaste fall utan bara relativ enkla).

På grund av en hög osteoporos förekomst hos främst kvinnor i Sverige, är det inte ovanligt att kvinnor testas extra noga inför en operation, bland annat med en bendensitetstest med en metod som heter DEXA eller Dual Energy X-ray absorptiometry. Resultatet från testen visar om benkvaliteten av patienten i frågan är fortfarande lämplig för en HR protes eller om benförlusten genom osteoporos har blivit för mycket. I sista fallet återstår endast en traditionell THR höftprotes för en sådan patient, därför att en HR protes i dessa fall skulle kunna leda till allvarliga sprickor i patientens ben. Men en bedömning om din eventuella olämplighet för en HR protes ska endast komma från en mycket erfaren Hip Resurfacing ortoped! (fråga mig gärna om vidare upplysningar…).

Läsa gärna vidare i menyn under ”HR versus THR” för viktiga relaterade saker.

Emellertid har även en mycket fin ny protes kommit till, den utvecklades också av Mr. Mc Minn. Många patienter har varit så lyckliga att kunna få en sådan och alla rapporter är lovande. Den nya protesen heter BMHR eller Birmingham Mid-Head Resectioning. Den liknar en BHR men har nu i stället för ett cylindriskt stift ett koniskt och tjockare skaft, försedd med några ’splines’. Kuppen i bäckenet är exakt samma vid BHR och BMHR. En BMHR protes går att använda vid svårare skador i benhalsen och benkulan där man förut kom till slutsatsen att en traditionell protes typ var den enda möjliga kvarstående. I många fall går det nu alltså att få alla fördelar av en HR protes med nya BMHR protesen. Endast Mr. Mc Minn i Storbritannien och ett fåtal andra ortopeder som Dr. Vijay Bose i Indien, Dr. Arne Lundberg i Sverige, Dr. Raimund Völker och Dr. Michael Faensen i tyskland använder BMHR protesen (fråga mig vid behov gärna om upplysningar…). Under 2009 lanseras även en ny modifierad variant av BMHR protesen.

Alla bilder på denna sida används med tillstånd från Zimmer GmbH