Ledskålen


Ledskålen

 

Inte alla som får en höftprotes behöver veta varje små detalj från sin protes men den konstgjorda ledskålen som man brukar få och som tillsammans med den andra halvan utgör hela protesen borde få lite mer uppmärksamhet av oss än den får idag.

Framförallt vid planeringen för tillämpning av en höftprotes borde vi patienter vara mycket mer medvetna om vad vi får exakt. Bara vid den tidpunkten kan vi själva påverka valet som ortopeden annars kommer att göra helt själv om vi inte anger våra önskemål i frågan. Näst följer 6 exempel på möjliga kombinationer av olika material och till viss del storlekar. Femte alternativet liknar ytersättningsmetoden och föredras bland annat från anatomisk synvinkel över alternativen en till fyra. Ytersättning /Resurfacing (=alternativ sex) föredras självklart över alla andra fem alternativ därför att därmed intrånget genom det stela skaftet och onödig borttagning av benhalsen nu helt undviks.

Ledskålen metall i plast

Standard protes: metall kula och en ledskål med en insats av plast

Ledskålen keramik i plast

Keramisk kula och en ledskål med en insats av plast

Keramisk kula i keramisk skål

Keramisk kula och en ledskål med en insats av keramik

 

 

 

 

 

 

 

Keramisk kula i metall skål

Keramisk kula och en ledskål med en insats av metall

Metall kula i metall ledskål

Metall kula i metall ledskål

Resurfacing: Metall kula i metall ledskål

Resurfacing: Metall kula i metall ledskål

 

 

 

 

 

 

Det är sällan att bara en enda typ av protes och ledskål passar en rådande situation, det brukar oftast finnas flera valmöjligheter. Du som patient kan dra nytta av att fördjupa dig lite i ämnet som sedan ger dig möjligheten att göra ett protes val som du själv också kan stå helt bakom utifrån vad du lärde dig om skillnaderna. Tyvärr känner jag många personer som bara förlitade sig på ortopeden och aldrig fördjupade sig i protesernas skillnader och nu i efterhand och med facit i handen får erkänna att man skulle ha vald en ytersättningsprotes i stället för den traditionella protesen som ortopeden valde, om man i början bara hade fått all information från ortopeden. Jag kan oftast från röntgenbilderna som dessa personer skickade mig se att ytersättning hade varit alldeles perfekt för personerna i frågan.

Men nu tillbaka till ledskålen, ledpannan, bäckenskålen eller acetabulum:

Brosklagret i den egna naturliga ledskålen brukar vara nedsliten så mycket av den rådande höftsjukdomen att ben mot ben kontakt börjar uppstå med ledkulan och med allvarliga skador i bägge delar som följd. Brosket behöver i så fall ersättning i form av en konstgjord ledskål. Ledskålen väljs så att den passar exakt ihop med andra proteshalvan i lårbenet eller på ledkulan (som vid ytersättning). Beroende på den andra delen på benets sida har ledskålen ett inlägg av plast, keramik, en kombination av plast och keramik eller ingen inlägg alls utan i stället en finpolerad yta som vid ytersättningsmetoden. Alla har sina egna för- och nackdelar, inte bara på grund av materialvalet men också på grund av storleken som ledkulan och ledskålen kommer att få. Bara vid ytersättning kan ortopeden välja måttet så att den helt stämmer överens med personens anatomi/mått. Det måste vara självklart att det vore bäst om den nya ledkulan och ledskålen inte blir mindre än vad kroppen själv hade, eftersom det passade din anatomi perfekt. Tyvärr har det genom alla år varit standard att alla patienter automatiskt fick samma lilla ledkula på bara 28mm och tillhörande ledskål. Det här ovanliga måttet orsakade förutom hög slitage i ledskålen också många luxationer (kulan hoppar ur led). Det gjorde att ortopederna började råda patienter att avstå från många aktiviteter som annars hade varit helt normala, man var helt enkelt rädd för att leden skulle hoppa ur för ännu fler personer. Om detta inträffar är det mycket smärtsam och inte sällan bara en början på fler upprepningar!

Hur ledskålen fästas i bäckenet

En konstgjord ledskål av metall kan sättas i bäckenet som en pressfattning, i så fall bearbetas bäckenet med en brotsch som har ett mått som ligger en eller två millimeter under måttet från metallskålen. Skålen trycks/slås sedan med en speciell hammare på plats i bäckenet. I månaderna därefter växer benmassa från bäckenet vidare fast i den porösa ytan på skålens baksida (oftast har baksidan en yta som är belagd med ”hydroxyapatit”).

I stället för en pressfattning så kan bäckenskålen vara gjort för tillämpning av cementering. I så fall slås skålen inte på plats och har ingen hydroxyapatit yta, utan den limmas fast med bencement. Det finns ortopeder som fördrar den ena över den andra metoden men vid ytersättning slås skålen alltid på plats och används inget cement.

För speciella situationer, såsom vid höftdysplasi kan en speciell ledskål användas som är försedd med några öron som tillåter fastsättning i bäckenet med skruvar, skålen kallas då ”dysplasiskål”. På bilden bredvid visas en dysplasiskål som tillhör BHR och BMHR protesen.dysplasiskål

Hur skålen riktas är mycket viktigt, speciellt vid ytersättning!

 Acetabular Cup Position: The Imperative of Getting It Right

 

 

Ledskålens vinklar i bäckenet

När vi får en höftprotes av något slag och om det inte är en så kallad hemi protes, placeras det alltid en ledskål i bäckenet som passar exakt ihop med komponenten på benet. Oavsett om det gäller en THR eller ytersättningsprotes så vet man nuförtiden att skålens riktning har en betydelse för hur leden kommer att bete sig och påverka livslängden.

För livslängden och slitage är inklinationsvinkeln eller abduktionsvinkeln viktigast, det är alltså hur mycket öppningen av ledskålen i sidled är vriden uppåt sett från horisontala linjen. Men även anteversion vinkeln, alltså hur mycket skålens öppning är vriden framåt , kan tillsammans med inklinationsvinkeln påverka slitaget och livslängden av protesen, in mindre mått än inklinationsvinkeln men ändå…..

Inklinationsvinkeln går ganska lätt och exakt att uppskatta från röntgenbilder men det är mycket svårare med anteversionvinkeln. Om det finns anteversion brukar den visa sig på röntgenbilder som en oval eller ellips och från den är det svårt översatt till en vinkel i grader. En viktig punkt är också var kameran befann sig exakt vid röntgenundersökningen, var det mitt över bäckenet mellan både höftleder kommer det att ge en falsk bild över bäckenskålens anteversion. Befann kameran sig däremot exakt över den ena leden och dessutom med kamerans centerlinje lodrätt över leden är det mest korrekt för en bedömning av anteversion.

Det finns många olika studier från ortopeder och andra över mätmetoder och formler som man kan tillämpa för konvertering till grader från ovalen som bäckenskålens kant utgör på röntgenbilder, men alla metoder har egna mätfel. Felens storlek i olika mätmetoder är i min åsikt inte av väldig stor vikt för oss som patienter som kanske bara i grova drag vill veta om skålen ligger ungefär inom allmänt accepterade värden.
Utan att använda någon formel kan man på en röntgenbild lätt se om en ledskål har noll eller mycket lite anteversion, i stället för en oval ser man i så fall skålens kant som en rak linje.
Jag ska se om jag kan placera en lista över artiklarna och länkar på min hemsida. En kopia på den här texten finns under ”ledskålen”.

En protes med en ledskål som har lite eller ingen anteversion har en kant som pekar framåt och kan där eventuellt komma i kontakt med muskelgrupperna iliopsoas major och iliacus som kan orsaka inflammation och besvär. Anatomin skiljer från person till person (och skiljer även mellan könen) och detsamma gäller för riktningen av våra egna anatomiska skålar. Om vår tidigare anatomiska skål inte avviker allt för mycket försöker ortopederna nog att följa den också för riktningen av den nya skålen men ibland behövs det verkligen helt nya vinklar och en korrigering. Det är upp till ortopeden i varje specifika situation att avgöra vilken exakt vinkling av skålen är mest neutralt.

Det finns även något som kallas för ”combined anteversion” alltså anteversion riktningen från både lårbenets hals och bäckenskålen. I en helt perfekt och ideal värld skulle vi allihopa har en centerlinje genom benhalsen som också går genom bäckenskålens centerlinje med höften i neutrala läget.

Se även https://www.resurfacingscan.be/wp-content/uploads/2014/10/angles.jpg

Artiklar från undersök som inkluderar mätningar av bäckenskålens anteversion vinkel:

1 3D CT Analysis of Combined Cup and Stem Anteversion in Cases of Cup Navigation in Hip Arthroplasty Orthopedics Oct. 2010 | Volume 33 • Number 10 / Supplement
2 A method to measure Acetabular Cup Anteversion after Total Hip Replacement Acta Orthopaedica Belgica Vol. 65 – 4 – 1999
3 A New Tool for Measuring Cup Orientation in Total Hip Arthroplasties from Plain Radiographs Clinical Orthopaedics and Related Research Number 451,   pp. 134–139
4 A simple mathematical standardized measurement of acetabulum anteversion after total hip arthroplasty Computational and Mathematical Methods in Medicine Vol. 9, No. 2, June 2008, 105–119
5 Acetabular Dysplasia, The Acetabular Angle The Journal of Bone and Joint Surgery
6 Combined anteversion of the total hip arthroplasty implanted with image-free cup navigation and without stem navigation Orthopedic Reviews 2012; 4:e33
7 Measurement of the Acetabular Cup Anteversion on Simulated Radiographs The Journal of Arthroplasty Vol. 24 No. 3 2009
8 Measuring Acetabular Component Position on Lateral Radiographs (Ischio-Lateral Method) Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011;69 (Suppl 1):S84-9
9 Minimally invasive computer-navigated total hip arthroplasty, following the concept of femur first and combined anteversion: design of a blinded randomized controlled trial BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:192
10 Misinterpretation of cup anteversion in total hip arthroplasty using planar radiography Arch Orthop Trauma Surg DOI 10.1007/s00402-006-0163-0
11 Pitfalls in Traditional and Innovative Hip Replacement Surgery Bart Hans Bosker, Research Institude SHARE
12 Planar anteversion of the acetabular cup as determined from plain anteroposterior radiographs The Journal of Bone and Joint Surgery VOL. 81-B, NO. 3, MAY 1999
13 Reliability and validity of measuring version of the acetabular component The Journal of Bone and Joint Surgery 2012 Jan;94(1):32-6.
14 Revision Total Hip Arthroplasty Using Imageless Navigation with the Concept of Combined Anteversion Arthroplasty Center, Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital; Hallym University College of Medicine, Korea
15 The Combined Anteversion Technique for Acetabular Component Anteversion The Journal of Arthroplasty Vol. 23 No. 7 2008
16 The Definition and Measurement of Acetabular Orientation The Journal of Bone and Joint Surgery British volume 1993 Mar;75(2):228-32.
17 The Problem with Large Diameter Metal-on-Metal Acetabular Cup Inclination Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009;67(2):189-92
18 Using Intraoperative Pelvic Landmarks for Acetabular Component Placement in Total Hip Arthroplasty The Journal of Arthroplasty Vol. 21 No. 6 2006
19 Validation of a New Method for Determination of Cup Orientation in THA Journal of Orthopaedic Research